의료비 본인부담상한제 설명 소득분위사전급여 사후환급 신청방법

의료비 본인부담상한제 분석 포스팅을 업로드였습니다. 대한민국 국민이라면 누구나 건강보험제도에 가입이 되었습니다.

그러나 이 제도를 잘 모를 경우 받을 수 있는 혜택도 받지 못하게 되는데요. 오늘 설명드리는 의료비 본인부담상한제 역시 한번쯤은 꼭 알아두셔야 하는 제도입니다.

더 이상 다른 자료나 포스팅을 찾아보지 않아도 되게끔 관련 홈페이지, 정보들을 링크로 같이 남겨놓았습니다. 함께 링크를 눌러서 보시면 분명 도움이 되실 겁니다.

그럼 이제부터 본격적으로 많은 자료를 조사하고 분석한 내용을 토대로 의료비 본인부담상한제 설명 소득분위사전급여 사후환급 신청방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다. 그럼 아래 내용들을 자세히 봐주시기 바랍니다.

의료비 본인부담상한제 설명

의료비 본인부담상한제?

의료비 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계비 부담을 덜어주기 위하여 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

쉽게 말해서 건강보험료의 혜택을 받았더라도 내가 낸 의료비가 너무 많다고 생각되면 국가에서 이를 다시 돌려주는 제도라고 생각하시면 됩니다.

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제외항목

다만 모든 의료비를 포함하는 것은 아닙니다. 아래의 항목들은 본인부담상한제에서 제외됩니다. 즉, 아래 항목들에는 많은 의료비를 지출하셔도 환급을 받으실 수 없습니다.

• 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 인플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등

쉽게 내가 성형수술을 했다고 해서 여기 쓰인 수술비는 아무리 많이 썼다고 해도 환급받지 못한다는 뜻입니다.

의료비 본인부담상한제 소득분위

본인부담상한제 기준

위에서 해당 제도를 설명드리면서 개인별 상한액이라고 말씀드렸는데요. 그럼 이 상한액이 얼마로 정해지느냐가 중요합니다. 상한액이 낮다면 더 많이 돌려받고 반대의 경우에는 얼마 돌려받지 못하니까요.

그래서 이 본인부담상한액은 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준이나, 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 그 금액을 달리하고 있습니다.

현재는 직장가입자의 전년도 보험료 연말정산, 개인사업장 대표자 지역가입자의 종합소득신고 시기 등을 고려하여 매년 8월경에 연평균 보험료를 산출하여 본인부담상한액을 결정하고 있습니다.

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소득분위

그래서 본인부담상한액 소득분위가 정해집니다. 1분위부터 10분위까지 있으며, 1분위가 저소득층, 10분위가 고소득층입니다.

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2023년	요양병원 120일 초과 입원	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원
	그 밖의 경우	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원

만약 내가 소득 4~5분위에 속하고, 요양병원에서 120일을 초과하여 입원을 했다면 227만원의 본인소득상한액이 정해지고, 만약 병원비로 총 300만원을 썼다면 227만원을 제외한 73만원을 환급받을 수가 있는 겁니다.

그런데 이건 본인 부담액에서 상한액을 빼야하며, 비급여의 경우에는 애초에 계산 대상이 아닙니다.

예를 들어 위의 같은 사례에서는 나온 병원비 300만원은 본인 부담액을 말하지 비급여까지 포함한 금액은 아닙니다.

의료비 본인부담상한제 지급방식 사전급여 사후환급

지급방식

지급방식은 사전급여와 사후환급 방식으로 나뉘어 질 수 있습니다. 아래에서 각각의 차이에 대해서 알아보겠습니다.

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사전급여

동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준으로 780만원을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 넘는 금액은 병원/의원에서 공단으로 직접 청구하는 방식입니다.

• 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용제외되었음

사후환급

사후환급은 당해 연도에 환자가 여러 병원, 의원, 약국에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말경에 최종합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 환자에게 돌려주는 방식입니다.

사전급여 사후환급 차이

결국 한 기관에서 병원비가 너무 많이 나올 경우에는 알아서 사전급여 방식이 되고(그냥 상한액까지만 지급), 여러 병원에서 합산해서 병원비가 본인부담상한액을 넘는 경우에는 나중에 다시 돌려받는 방식입니다.

의료비 본인부담상한제 신청방법

신청방법

여기까지 보셨다면 결국 개인이 신청을 하는 경우는 사후환급 방식인데요. 이 경우 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 지급신청서를 먼저 발송합니다.

그러면 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.

인터넷 접수도 가능한데요, 아래 링크로 바로 가시면 신청을 직접 하실 수가 있습니다.(본인 인증 필요)

✅ 의료비 본인부담상한제 사후환급 신청하러가기

주의사항(적용제외 및 환수대상)

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료,

선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.

또한 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수도 있다고 합니다.

의료비 본인부담상한제 간단 요약 정리

1. 너무 많은 의료비를 지출할 경우 건보공단에서 상한액 이상을 환급해주는 제도
2. 상한액은 본인의 건보료 부담액에 따라 소득분위를 기준
3. 소득분위 상한액 이상의 의료비는 환급 가능
4. 한 병원에서 너무 많은 의료비가 나오면 사전급여, 여러 병원에서 의료비를 지출한 경우 사후환급

결론 : 의료비 본인부담상한제

여기까지 의료비 본인부담상한제 설명 소득분위사전급여 사후환급 신청방법에 대해서 알아보았습니다.

사실 의료비를 얼마나 지출하는지 개인이 신경쓰지 않아도 됩니다. 건보공단에서 모두 사전급여나 사후환급의 대상으로 알아서 고지해주기 때문이죠.

그래도 이러한 제도를 알고 계셔야 혹시라도 모를 과다한 의료비 지출에 대해서 대비를 하실 수가 있을 겁니다.

위 내용이 의료비를 조금이라도 아끼시는데 작은 도움이라도 되었기를 바랍니다. 긴 글 끝까지 읽어주셔서 감사합니다.

의료비 본인부담상한제 FAQ 자주묻는 질문

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