산정특례제도 대상자 및 혜택, 신청방법 총정리

산정특례제도 분석 포스팅을 업로드였습니다. 우리나라는 의료보험 체계가 정말 잘되어 있습니다.

특히 산정특례제도가 있기 때문엔데요, 정확한 명칭은 본인일부부담금 산정특례입니다. 중증 질환자에 대해서 환자가 부담하는 진료비를 경감해주는 제도인데요.

이 글을 끝까지 보시면 산정특례제도의 대상자와 혜택, 그리고 신청방법 등에 대해서 완벽하게 알게 되실 겁니다.

제가 직접 많은 자료를 조사하고 분석한 내용을 토대로 산정특례제도에 대해서 정리를 해보겠습니다. 그럼 아래를 자세히 봐주시기 바랍니다.

산정특례제도 소개

산정특례란?

산정특례란 희귀질환자로 확인받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청할 경우 본인 부담률을 10%로 경감하는 제도입니다.

암 등 중증질환자나 희귀질환자, 중증난치질환자의 경우 진료비 본인부담이 높았기에 많은 분들이 힘들어했는데요, 이를 건강보험제도에서 부담을 경감시켜주는 것이죠.

✅ 산정특례 관련 기사로 자세히 보기

관련근거

• 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
• 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2
• 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

위와 같은 법령으로 법적으로 보장되는 제도입니다.

산정특례제도 지원 대상자

지원대상

중증질환자(암환자, 중증화상환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자), 희귀·중증난치질환자 등이 대상입니다.

다만, 뇌혈관질환자나 심장질환자, 중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록없이 지원을 하고 있습니다.

✅ 법에 규정된 지원대상자 보러가기

구체적인 질환별 대상

구분	대상자
희귀질환자 산정특례 대상	외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.
중증난치질환 산정특례 대상	외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.
중증치매 산정특례 대상	외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용
본인부담면제 결핵 산정특례 대상	결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
잠복결핵감염 산정특례 대상	결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자

사실 의료전문인이 아닌 일반인의 경우 위의 경우를 모두 쉽게 파악하기가 힘듭니다. 그래서 국민건강보험공단에 직접 문의를 하시는 것을 추천드립니다.

산정특례제도 혜택

지원기간

지원기간은 각각 아래와 같습니다.

• 희귀·중증난치질환자, 암환자 : 등록일로부터 5년
  • 결핵은 등록시작일로부터 치료종료시까지(‘16.7.1 이후 등록자에 해당)
• 중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능
• 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자 : 최대 30일 (단, 복잡선청성심기형 및 심장이식은 최대 60일)

-암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년 -단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능 -확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용 -뇌혈관질환: [별첨1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NHISS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능 -심장질환: [별첨2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능 **별첨은 건강보험공단 페이지 참고

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지원내용

먼저 산정특례제도의 적용범위는 입원, 외래 본인부담금으로 비급여에 100/100 본인부담 항목은 제외됩니다.

약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함됩니다. 미등록자라면 입원 20%, 외래 30~60% 본인부담률이 적용되고, 적용기간은 등록일로부터 5년입니다.

그 외에 본인부담금이 면제됩니다. 1종 수급권자 자격을 부여하고 의료급여 절차 제외도 됩니다. 질환군별 급여일 수 산정이 됩니다.

뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 본인부담면제 혜택만 부여됩니다.

산정특례제도 신청 방법

신청절차

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청하시면 됩니다.

✅ 건강보험공단 신청서류 바로 보러가기

산정특례 재등록

암 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

희귀질환, 중증난치질환 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

단, 재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외됩니다. 등록신청방법이나 적용범위는 최초 신청과 동일합니다.

산정특례제도 간단 요약 정리

1. 산정특례 : 진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도
2. 대상 : 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환, 중증치매 등
3. 혜택 : 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀질환, 중증난치질환)을 본인일부부담
4. 신청 : 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청

결론 : 산정특례제도

여기까지 산정특례제도 대상자 및 혜택, 신청방법 총정리를 해보았습니다. 사실 조금은 어려운 제도입니다.

경황이 없는지라 이런 제도를 차분히 알아보는 것도 힘드실 텐데요. 그냥 국민건강보험 공단 센터로 방문하시거나 상담전화(1577-1000)번으로 연락을 주시는 것이 더 편하실 거라고 생각합니다.

위 정보가 여러분을에게 조금이라도 도움이 되었기를 바랍니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.

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